مرگ بیماران دیالیزی بر اثر آلودگی محلول‌های صفاقی تولید داخل: سهل‌انگاری در زنجیره تامین یا قصور پزشکی؟
تحقیقات نشان می‌دهد مرگ تعدادی از بیماران دیالیزی در پی استفاده از محلول‌های دیالیز صفاقی تولید داخل، ناشی از آلودگی این محلول‌ها به آلومینیوم بوده است. این مسئله زنجیره‌ای از سهل‌انگاری‌ها را در سه بخش کلیدی این فرایند آشکار می‌کند: تولیدکننده ماده اولیه، شرکت داروسازی ثامن و مراکز درمانی.
گزارش‌ها حاکی از آن است که شرکت تولیدکننده ماده اولیه، سال‌ها بدون سنجش میزان آلومینیوم، این ماده را برای داروسازی ثامن تولید کرده است. مسئولین فنی این داروسازی نیز به دلیل نبود آزمون آلومینیوم در پروتکل‌ها، هیچ‌گاه این آزمون را انجام نداده‌اند. حتی با تغییر مسئول فنی، این روند غلط ادامه یافته و کنترل کیفی لازم صورت نگرفته است. در نتیجه، هیچ‌یک از مراحل تولید، آلودگی محلول را شناسایی نکرده‌اند.
این مسئله تنها به تولیدکننده و داروسازی محدود نمی‌شود؛ مراکز درمانی نیز که وظیفه کنترل کیفیت محلول‌های مصرفی را بر عهده دارند، در طول این مدت هیچ‌گونه آزمونی را انجام نداده‌اند. این در حالی است که در حوزه تجهیزات پزشکی، حتی پزشکان نیز پیش از استفاده از محصولاتی مانند استنت قلبی، با وجود استریل بودن، از نظر بصری آن‌ها را بررسی می‌کنند.
با وجود اینکه سال‌ها بدون حادثه این روند ادامه داشته، اما وقوع این حادثه تلخ، منجر به جمع‌آوری محصول از بازار شد. اکنون پزشکی قانونی و دستگاه قضایی باید میزان مسئولیت هر یک از سه بخش تولید، داروسازی و مراکز درمانی را در این فاجعه تعیین کنند.
بررسی‌های جهانی نشان می‌دهد این اتفاق بی‌سابقه نیست. حادثه‌ای مشابه در کانادا و با محلول‌های دیالیز صفاقی شرکت فرزنیوس منجر به مرگ حدود ۱۵ نفر شد.
لازم به ذکر است که میزان مرگ و میر طبیعی در بیماران دیالیزی بالا است. در نتیجه، تشخیص دقیق علت مرگ بیماران، نیازمند بررسی‌های دقیق پزشکی قانونی است تا مشخص شود مرگ آن‌ها ناشی از مصرف محلول‌های آلوده بوده یا عوارض جانبی دیالیز.
رئیس هیات مدیره انجمن صنفی کارفرمایی تولید، تامین، توزیع و صادرکنندگان تجهیزات و ملزومات پزشکی و دارویی، بر لزوم نظارت دقیق و عدم اتکا به اعتماد در زنجیره تامین محصولات درمانی تاکید دارد. وی همچنین محدودیت‌های واردات و فقدان رقابت در بازار داخلی را عاملی موثر در بروز چنین حوادثی می‌داند.
